Όγκοι Νεφρού

Ο καρκίνος του νεφρού είναι η τρίτη συχνότερη κακοήθεια του ουροποιητικού συστήματος. Τα καρκινώματα του νεφρού παρουσιάζουν μια αύξηση τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα στις ανεπτυγμένες χώρες του Δυτικού κόσμου. Oι νεφρικοί καρκίνοι αποτελούν το 3% όλων των καρκίνων. Οι άνδρες φαίνεται να προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες με αναλογία 2:1. Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος είναι το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (renal cell carcinoma, RCC). Μολονότι η θνητότητα του καρκίνου του νεφρού σε πανευρωπαϊκό επίπεδο έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια, στην Ελλάδα και λίγες ακόμη χώρες δυστυχώς έχει αυξητικές τάσεις.

Παράγοντες κινδύνου

Ο καρκίνος του νεφρού συνδέεται ισχυρά με ορισμένους παράγοντες κινδύνου, πιο συγκεκριμένα:

• Κάπνισμα
• Παχυσαρκία
• Υπέρταση
• Κληρονομικότητα (α’ βαθμού συγγενείς)
• Η άσκηση, η διακοπή του καπνίσματος, αλλά και η κατανάλωση μικρών ποσοτήτων αλκοόλ, φαίνεται ότι ασκούν κάποια προστατευτική δράση και συνιστώνται ως προληπτικά μέτρα.

Ιστολογικοί τύποι

Ο νεφροκυτταρικός καρκίνος περιλαμβάνει διάφορους ιστολογικούς υποτύπους. Οι βασικότεροι είναι 3:

• Διαυγοκυτταρικό
• Θηλώδες
• Χρωμόφοβο

Άλλοι σπάνιοι τύποι περιλαμβάνουν τα μυελοειδές καρκίνωμα, της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, θηλώδες αδένωμα, κληρονομούμενοι καρκίνοι, καρκίνωμα αθροιστικών σωληναρίων , ηωσινοφιλικός και κυστικός όγκος νεφρού.

Αξίζει να αναφερθεί ότι εκτός από καρκινώματα, στο νεφρό μπορεί να εμφανιστούν και καλοήθεις όγκοι. Οι κυριότεροι είναι:

• Αγγειομυολίπωμα
• Ογκοκύττωμα(δεν βοηθάει η αξονική στη διάγνωση και χρήζει βιοψίας για να δοθεί σίγουρα η διάγνωση)
• Κυστικοί όγκοι BOSNIAK I ,II

Ο γενικός κανόνας είναι ότι κάθε απεικονιστικά ύποπτη μάζα αφαιρείται και ταυτοποιείται ιστολογικά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τα ογκοκυττώματα, που είναι πολύ δύσκολο να διακριθούν απεικονιστικά από τα νεφροκυτταρικά καρκινώματα.

Οι κύστεις του νεφρού είναι επίσης συχνές, καλοήθεις αλλοιώσεις του οργάνου. Περιστασιακά δίνουν συμπτώματα και χρειάζονται αντιμετώπιση. 

Ωστόσο, προσοχή χρειάζεται στις κύστεις που μετά τον απεικονιστικό έλεγχο περιγράφονται ως τύπου Bosniak III και IV . Οι κύστεις αυτές απεικονιστικά παρουσιάζουν παχύ τοίχωμα, διαφράγματα, επασβεστώσεις και παρουσία συμπαγούς ιστού. Οι νεφρικές κύστεις Bosniak II και IV κρύβουν κακοήθεια σε ποσοστό και αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

Συμπτώματα

Ο καρκίνος νεφρού είναι ασυμπτωματική νόσος λόγω της οπισθοπεριτοναϊκής εντόπισης του οργάνου. Τις περισσότερες φορές η διάγνωση γίνεται τυχαία στα πλαίσια απεικονιστικού ελέγχου (υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας) που διενεργείται για άλλους λόγους ή προληπτικά. Η μεγάλη διάδοση της ιατρικής χρήσης των υπερήχων τις τελευταίες δεκαετίες έχει συμβάλλει πολύ στη διάγνωση ασυμπτωματικών νεφρικών όγκων σε πρώιμο στάδιο.

Συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν όταν η νόσος διηθεί το αποχετευτικό σύστημα του νεφρού, όταν επεκτείνεται τοπικά διηθώντας ή πιέζοντας γειτονικές ανατομικές δομές, όταν προκαλεί τα λεγόμενα παρανεοπλασματικά σύνδρομα και δυστυχώς όταν δώσει μεταστάσεις σε απομακρυσμένα όργανα. Ανάλογα με την εντόπιση των μεταστατικών εστιών προκύπτουν και τα αντίστοιχα συμπτώματα. Τα συμπτώματα του καρκίνου του νεφρού μπορεί να είναι:

• Αμβλύς πόνος ή βάρος στην οσφυϊκή χώρα
• Αιματουρία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική)
• Ψηλαφητή μάζα στα νεφρά
• Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας
• Ανορεξία, κακουχία, απώλεια βάρους
• Οίδημα κάτω άκρων
• Εμφάνιση δεξιάς κιρσοκήλης
• Επίμονος βήχας
• Πόνος στα οστά

Διάγνωση

Όπως προαναφέρθηκε, τπολλές φορές ο καρκίνος του νεφρού εντοπίζεται τυχαία κατά τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων, όπως π.χ. υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία στην περιοχή της κοιλιάς. Οι εξετάσεις αυτές συνήθως αποκαλύπτουν μια συμπαγή, ανώμαλη μάζα που εξορμάται από την περιοχή του νεφρού. 

Όταν χορηγείται σκιαγραφικό, η μάζα προσλαμβάνει το χορηγούμενο φάρμακο. Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση νεφρικών όγκων είναι η αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία. Με την αξονική μπορεί να ελεγχθεί προεγχειρητικά η ανατομία και το αγγειακό δίκτυο του νεφρού, διήθηση γειτονικών οργάνων, καθώς και η ύπαρξη νεοπλασματικού θρόμβου στη νεφρική ή την κάτω κοίλη φλέβα. Η μαγνητική τομογραφία προσφέρει υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια σε μικρού μεγέθους κυστικές νεφρικές μάζες, καθώς και στην εκτίμηση των νεοπλασματικών θρόμβων (μαγνητική αγγειογραφία).

Όλες οι ύποπτες μάζες του νεφρού θεωρούνται ως καρκινώματα μέχρις αποδείξεως του εναντίου. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο ο ασθενής συνήθως οδηγείται στο χειρουργείο χωρίς να προηγηθεί βιοψία. Ωστόσο, ιδίως επί υποψίας καλοήθους βλάβης, η διαδερμική βιοψία της νεφρικής μάζας  μπορεί να βοηθήσει στη λήψη μιας πιο σταθμισμένης θεραπευτικής απόφασης και ενδεχομένως την αποφυγή ενός μη απαραίτητου χειρουργείου. Η διαδερμική βιοψία νεφρού διενεργείται με τοπική αναισθησία με υπερηχογραφική ή αξονοτομογραφική καθοδήγηση συνήθως σε εξωτερική βάση.

 Το σπινθηρογράφημα νεφρών μπορεί επίσης να συμβάλλει στην εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, ιδίως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μετά νεφρεκτομή.

 

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού είναι κατεξοχήν χειρουργική. Βασική επιδίωξη του χειρουργού είναι η διάσωση του νεφρικού παρεγχύματος κατά το μεγαλύτερο δυνατό βαθμό . Δηλαδή η αποφυγή αφαίρεσης ολόκληρου του νεφρού και η διατήρηση κατά το δυνατόν μεγαλύτερου τμήματος του οργάνου. Η προστασία του νεφρικού παρεγχύματος συνδέεται με μεγαλύτερη επιβίωση των ασθενών και μικρότερη πιθανότητα καρδιαγγειακών επιπλοκών.

Αν ο νεφρικός όγκος είναι εντοπισμένος στο όργανο, μονήρης και σε ευνοϊκή θέση εκτελείται μερική νεφρεκτομή. Η επιλογή αυτή πρέπει να συζητείται ιδιαίτερα σε ασθενείς με μονήρεις νεφρούς, αμφοτερόπλευρους νεφρικούς όγκους ή χρόνια νεφρική νόσο και επαρκές λειτουργικό παρέγχυμα. Η μερική νεφρεκτομή μπορεί να εκτελεστεί ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική υποβοήθηση. Έχει φανεί ότι η λαπαροσκοπική και η ρομποτική μερική νεφρεκτομή προσφέρουν το πλεονέκτημα της μικρότερης απώλειας αίματος, λιγότερου πόνου (μικρότερες τομές), καλύτερου κοσμητικού αποτελέσματος και συντομότερης νοσηλείας σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση.

Σε μεγαλύτερους όγκους καθώς και σε όγκους δύσκολης εντόπισης, που εμπλέκουν τα αγγεία του νεφρού εκτελείται ριζική νεφρεκτομή. Η ίδια ένδειξη υπάρχει σε ασθενείς με υποτροπιάζοντες όγκους που αντιμετωπίστηκαν με μερική νεφρεκτομή. Η επέμβαση μπορεί να εκτελεστεί ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική υποβοήθηση.

Άλλες ελάχιστα επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές – όπως η κρυοθεραπεία και η θεραπεία με ραδιοσυχνότητες θα πρέπει να συζητούνται σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να αφορούν υπερήλικες και ευπαθείς ασθενείς, καθώς και ασθενείς με αμφοτερόπλευρους όγκους. Σε πολύ επιλεγμένα περιστατικά μπορεί να προταθεί η προσεκτική παρακολούθηση.